イベントテーマ *

主催者 *

内容詳細 / イベントの目的 *

講演日 *候補日複数ある場合は、備考欄に記載ください

講演時間帯 /  所要時間 *

拘束時間*

場所（都道府県/ 都市名/  会場名） *

希望する講演テーマ *

形式 *

講演パネルディスカッション （モデレーター）パネルディスカッション　（パネラー）ワークショップその他（備考欄にご記入ください）

講演対象者（予定人数/属性など） *

ご講演依頼のきっかけ・経緯 *

PowerPoint等の投影 *

可不可

当日配布資料 *

必要不要
　※通常スライドは配布致しません。ご希望の場合有料となる場合がございます

当社の資料・チラシ配布 *

可不可

書籍販売について *

可不可

その他　特筆事項/希望事項

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